Ik zoek hulp voor iemand

Naam en voornaam doorverwijzer

E-mailadres doorverwijzer

Telefoonnummer doorverwijzer (enkel cijfers bv. 0499999999)

Organisatie doorverwijzer

Relatie tot jongvolwassene

Naam jongvolwassene

Voornaam jongvolwassene

Geboortedatum jongvolwassene

Telefoonnummer jongvolwassene (enkel cijfers)

E-mailadres jongvolwassene

Hoe wil de jongvolwassene gecontacteerd worden door ons?

Bellen

Smsen

Email

Regio jongvolwassene (woonplaats)

Adres

Op welke domeinen situeert zich de hulpvraag?

Financiële problemen

Woonproblemen

Daginvulling (opleiding, werk, vrije tijd, etc.)

Psychische problemen

Drug- en alcoholproblemen

Lichamelijke problemen

Problemen met justitie/politie

Problemen rond kinderen

Andere

Indien 'Andere': wat?

Heeft de jongvolwassene een voltijdse tewerkstelling?

Nee

Ja: dan kan de jongvolwassene niet aangemeld worden.

Er is een VDAB/OCMW traject lopende rond tewerkstelling (bv. Artikel 60, wijkwerken, BVS, AMA SEC, Collectief Maatwerk, Individueel Maatwerk, etc.): dan kan de jongvolwassene niet aangemeld worden.

Welke hulpverlening is er al betrokken?

Welke hulpverlening is er al geweest?

Zijn er nog zaken die belangrijk zijn om te vermelden?

De jongvolwassene is akkoord met deze aanmelding en geeft toestemming tot het verwerken van deze gegevens.

Ik ga akkoord met de verwerking van deze persoonlijke gegevens.

Ik wil iemand aanmelden

We streven ernaar om contact op te nemen met de aanmelder binnen de 2 weken.

Ik wil iemand aanmelden

We streven ernaar om contact op te nemen met de aanmelder binnen de 2 weken.

Geavanceerde instellingen